El acceso a la historia clínica por parte de aseguradoras y mutuas es un tema espinoso, lleno de matices legales que a menudo se ignoran. No es barra libre, ni mucho menos.

RGPD y el Tratamiento de Datos de Salud: La Base del Conflicto

El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) es la piedra angular. El artículo 4.15 define los datos de salud (como los contenidos en una historia clínica) como categorías especiales, cuyo tratamiento está prohibido según el artículo 9.1. La excepción, claro está, reside en el artículo 9.2, que abre la puerta bajo ciertas condiciones.

Un error común es pensar que el consentimiento del paciente lo justifica todo. No es así. El Considerando 45 del RGPD especifica que el tratamiento es lícito si existe una obligación legal. En el caso de las aseguradoras, esta obligación puede derivar de la Ley 20/2015 (LOSSEAR), que regula su actividad.

El artículo 99.2 de la LOSSEAR permite a las aseguradoras tratar datos de salud sin consentimiento para determinar la asistencia sanitaria debida o la indemnización correspondiente. Pero ojo, este tratamiento debe ser estrictamente necesario para el abono de las prestaciones. He visto casos donde se solicitan historiales completos cuando solo era relevante una patología concreta.

El Artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro: Declaración del Riesgo

Aquí es donde la cosa se pone interesante. El artículo 10 de la Ley 50/1980 (Ley de Contrato de Seguro) obliga al tomador a declarar al asegurador, antes de la firma del contrato, las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo.

Pero hay un matiz crucial: esta obligación se limita a lo que el asegurador pregunte explícitamente en el cuestionario. Si no hay cuestionario, o si el cuestionario es incompleto, el tomador queda exonerado de declarar ciertas circunstancias. La STS 621/2018, de 8 de noviembre, lo deja claro: el deber de declaración se limita a las preguntas formuladas por el asegurador.

Un ejemplo: un paciente omite en el cuestionario una visita al traumatólogo por una leve molestia en la rodilla. Años después, sufre un accidente y reclama una indemnización por una lesión grave en esa misma rodilla. ¿Puede la aseguradora rescindir el contrato alegando ocultación de información? Dependerá de si el cuestionario preguntaba específicamente por antecedentes de problemas en la rodilla.

AEPD: El Paciente No Tiene Derecho a Saber Quién Accede a su Historia

La Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) tiene un criterio consolidado: los pacientes no tienen derecho a conocer quiénes han accedido a su historia clínica. Esto se basa en la idea de que los empleados que acceden a los datos dentro de una organización actúan bajo la autoridad del responsable del tratamiento (artículo 29 del RGPD).

Sin embargo, la AEPD ha sancionado accesos ilícitos. En una resolución de abril de 2025, apercibió a un Servicio Público de Salud por el acceso a un historial clínico por parte de una trabajadora sin justificación asistencial. Aunque no hubo sanción económica por ser una entidad pública, la resolución subraya la importancia de la seguridad y confidencialidad de los datos (artículos 5.1.f y 32 del RGPD).

Mutuas de Accidentes de Trabajo vs. Aseguradoras Privadas: Diferencias Clave

Es fundamental distinguir entre mutuas de accidentes de trabajo (MAT) y aseguradoras privadas. Las MAT tienen una función pública de colaboración con la Seguridad Social en la gestión de las contingencias profesionales. Esto les otorga un marco legal diferente al de las aseguradoras privadas.

En el ámbito de la asistencia sanitaria derivada de un accidente de trabajo, las MAT tienen un acceso más amplio a la información médica del trabajador, siempre dentro de los límites de la necesidad y proporcionalidad. Este acceso se justifica por su obligación de garantizar la correcta asistencia y el control de las bajas laborales.

Jurisprudencia: El Acceso Indebido es Delito

La jurisprudencia es clara: el acceso indebido a la historia clínica puede ser constitutivo de delito. La STS 250/2021, de 17 de marzo, lo confirma. Pero, ¿qué se considera acceso indebido?

La Audiencia Nacional, en su Sentencia de 10 de enero de 2024 (recurso 223/2022), ha establecido que el derecho de acceso a la historia clínica no incluye conocer la identidad de los terceros que han accedido a la información. Esto protege la confidencialidad de los profesionales sanitarios y otros intervinientes.

Sin embargo, la SAP de Pontevedra n 121/2021 de 19 de abril, absuelve a una trabajadora del SERGAS del delito continuado de descubrimiento de secretos, pese a quedar probados los accesos a la historia clínica de su hija.

El Derecho de Acceso del Paciente: Un Derecho con Limitaciones

El artículo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el derecho del paciente a acceder a su historia clínica y obtener copias. Pero este derecho no es absoluto. Se limita a la información que le concierne directamente y no puede vulnerar el derecho a la intimidad de terceros.

Además, el acceso puede denegarse si la información solicitada perjudica la salud del paciente. En estos casos, el acceso se realizará a través de un representante debidamente autorizado.

Manejar toda esta documentación y legislación puede ser abrumador. Si necesitas ayuda para analizar un caso concreto, te recomiendo Atención Pericial. Su experiencia puede ser clave para entender los entresijos legales y médicos.