La gestión manual de siniestros médicos está costando más de lo que las aseguradoras creen. El tiempo que los tramitadores dedican a revisar historiales, verificar datos y gestionar el papeleo se traduce en costes directos e indirectos que impactan en la rentabilidad.

El coste oculto de la gestión manual: datos del sector

Según datos de ICEA, el sector asegurador español cerró el 4º trimestre de 2024 con un volumen de primas en salud de 12.180 millones de euros, un 7,5% más que el año anterior. Este crecimiento implica un aumento en el número de siniestros y, por tanto, en la carga de trabajo de los departamentos de gestión.

UNESPA estima que la asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico supuso un coste de 387 millones de euros en 2023 para el sector asegurador. Detrás de cada uno de estos siniestros hay horas de gestión manual, desde la recepción de la documentación hasta la resolución del caso.

El problema no es solo el coste directo de la mano de obra. La gestión manual también aumenta el tiempo de resolución de los siniestros, lo que genera insatisfacción en los clientes y puede derivar en reclamaciones y litigios. La ratio de litigiosidad es un indicador clave de la eficiencia en la gestión de siniestros, y una gestión manual deficiente puede dispararla.

Benchmark europeo: ¿dónde estamos?

Aunque no existen datos públicos agregados sobre el coste exacto de la gestión manual de siniestros médicos en España, podemos tomar como referencia el benchmark europeo. En países como Alemania o Reino Unido, donde la automatización está más extendida, se estima que el coste de gestión por siniestro es entre un 15% y un 20% inferior al de España.

Esta diferencia se debe, en gran medida, a la mayor eficiencia en la tramitación y a la menor necesidad de intervención manual. Las aseguradoras europeas han invertido en herramientas de automatización que permiten procesar grandes volúmenes de datos, identificar patrones y agilizar la toma de decisiones.

Automatización: la clave para reducir costes y mejorar la eficiencia

La automatización de la gestión de siniestros médicos es una inversión que se traduce en ahorros significativos a corto y largo plazo. Según estudios de consultoras como McKinsey, los ahorros derivados de la automatización pueden superar el 30%.

La IA está redefiniendo la industria aseguradora en España, agilizando la tramitación de siniestros, personalizando la experiencia del cliente y apoyando la toma de decisiones. Permite analizar grandes volúmenes de datos rápidamente, identificar patrones y predecir resultados, lo que aumenta la eficiencia, reduce costes y el fraude, y mejora la atención al cliente.

Caso práctico: reducción del tiempo de revisión

Un ejemplo concreto de los beneficios de la automatización es la reducción del tiempo de revisión de la documentación médica. En un proceso manual, un tramitador puede tardar entre 3 y 4 horas en revisar un historial clínico complejo. Con herramientas de automatización, este tiempo se puede reducir a 20 minutos, liberando al tramitador para tareas de mayor valor añadido.

Este ahorro de tiempo se traduce en una reducción del coste por siniestro y en una mayor capacidad para gestionar un mayor volumen de casos. Además, la automatización reduce el riesgo de errores humanos, lo que puede evitar reclamaciones y litigios.

RPA: un aliado estratégico

Las aseguradoras que no cuenten con tecnología RPA (Robotic Process Automation) están abocadas a sufrir continuamente los envites de la competencia. La automatización de tareas mecánicas en la gestión de siniestros puede realizarse de manera desatendida aplicando reglas de negocio.

Se estima que al menos el 60% de las gestiones de siniestros ya se realiza por medios digitales, lo que representa un crecimiento del 45% respecto a la época prepandémica.

Eficiencia en reclamaciones médicas: el impacto en la litigiosidad

La eficiencia en la gestión de reclamaciones médicas tiene un impacto directo en la litigiosidad. Un proceso de reclamación lento, complejo y poco transparente puede generar frustración en el cliente y aumentar la probabilidad de que recurra a la vía judicial.

La automatización puede mejorar la eficiencia en la gestión de reclamaciones médicas al agilizar la comunicación con el cliente, facilitar la recopilación de documentación y reducir el tiempo de respuesta. Además, la automatización puede ayudar a identificar patrones de reclamación y a detectar posibles fraudes.

Detección de fraudes: un ahorro adicional

La IA permite detectar fraudes de manera precisa mediante el análisis de datos, lo que ahorra costes en los procesos de siniestros. La automatización está mejorando los procesos de notificación de siniestros, facilitando la recopilación de documentación e información, lo que mejora la calidad del servicio y la experiencia del cliente.

Conclusión: la automatización como inversión estratégica

La gestión manual de siniestros médicos es un lastre para la rentabilidad de las aseguradoras. La automatización, por el contrario, es una inversión estratégica que permite reducir costes, mejorar la eficiencia y aumentar la satisfacción del cliente.

Si necesitas ayuda para procesar grandes volúmenes de documentación clínica, te recomiendo que contactes con Atención Pericial. Su experiencia en el sector puede ser de gran utilidad.